Как правильно предохраняться: подробная инструкция

• таблетки (комбинированные оральные контрацептивы, КОК). Огромен выбор препаратов с разными дозировками. Обычно они включают 21—24 активные таблетки, после приёма которых женщина не принимает препарат или принимает «пустышки» в течение 4—7 дней. Многие современные контрацептивы содержат 28 таблеток: 24 активные и 4 пустые. «Пустышки» помогают не забыть о времени приёма первой таблетки из новой упаковки — женщина принимает таблетки ежедневно, без перерыва. Установлено: нет необходимости в ежемесячных менстроподобных кровотечениях, поэтому таблетки можно принимать без перерыва в течение нескольких месяцев. Женщина сама выбирает, какая периодичность менструаций ей удобна — каждые два, три или четыре месяца. Для этого разработаны удобные дозаторы;
• кольцо — это небольшое упругое колечко, которое женщина самостоятельно вводит во влагалище раз в месяц. Кольцо должно находиться во влагалище в течение трёх недель, после чего его извлекают. В течение следующей недели начинается менструация, потом следует вставить новое кольцо, и всё повторяется. При половых контактах партнёр обычно не чувствует кольца (бывают исключения). Если кольцо выпало, нужно его просто вымыть под проточной водой и поместить обратно;
• пластырь. Небольшой пластырь клеится на живот, бедро или плечо на неделю. Его надо менять раз в неделю в течение трёх недель, одна неделя — перерыв. Плюсы: не надо каждый день вспоминать о контрацепции, нет проблем с флорой, как в случае с кольцом.

• высокоэффективный метод контрацепции. Вероятность наступления беременности при идеальном использовании — 0,3%;
• обратимый эффект — у большинства женщин возможно наступление беременности в первом месяце после отмены;
• не требует внимания во время полового контакта;
• возможно применение женщинами всех возрастов (рожавшими и нет).

• регулярный менструальный цикл налаживается, у 30—80% пациенток это происходит после отмены контрацептивов (из тех, у кого до применения отмечался нерегулярный цикл);
• обильность менструаций уменьшается на 40—50%;
• менструальные боли уменьшаются у 70—80% пациенток;
• лечение ПМС;
• снижается риск развития рака эндометрия — на 50% среди тех, кто когда-либо применял комбинированные контрацептивы, по сравнению с теми, кто никогда их не использовал; рака яичников — на 20% за каждые пять лет приёма; колоректального рака — на 18% среди тех, кто принимает контрацептивы или недавно закончил их приём;
• косметический эффект (лечение акне) — у таблеток выше, чем у пластыря и кольца;
• повышается минеральная плотность костей;
• уменьшаются кровопотери, связанные с миомой матки (не лечение миомы, а уменьшение выраженности симптомов!);
• уменьшаются боли, обусловленные эндометриозом (не лечение эндометриоза, а уменьшение выраженности симптомов!);
• возможность пропуска менструаций, если этого требует образ жизни пациентки.

• комбинированные контрацептивы не защищают от инфекций, передаваемых половым путём. При выборе этого метода контрацепции необходимо использовать презерватив при контактах с новым, непостоянным или необследованным партнёром;
• возможные побочные эффекты. Среди них — нерегулярные кровянистые выделения (в первые 2—6 месяцев приёма; у большинства женщин в течение первого месяца), головная боль, головокружение, нервозность, раздражительность, депрессия, дискомфорт в пищеварительном тракте, напряжение в молочных железах (мастодиния), тромбофлебит, прибавка массы тела, изменение толерантности к глюкозе, снижение либидо. 
• увеличение риска рака молочной железы на 5% от исходного риска. Не +5%, а на 5% от исходного. Например, если риск у конкретной женщины составлял 1%, на время приёма комбинированных контрацептивов он составит 1,05%. Риск возвращается к исходному после окончания приёма контрацептивов;
• часть женщин может ощущать кольцо во влагалище. Может повышаться частота обострений кандидоза или бактериального вагиноза;
• пластырь необходимо клеить на открытые участки тела, что может быть неудобно, особенно летом.

• беременность;
• прошло меньше шести недель после родов;
• курение — более 15 сигарет ежедневно в возрасте более 35 лет;
• высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний (несколько факторов риска одновременно — курение, диабет, ожирение, гипертензия);
• артериальная гипертензия (систолическое давление ≥160 мм рт. ст., диастолическое давление ≥95 мм рт. ст.);
• болезни сосудов;
• венозная тромбоэмболия в анамнезе или в конкретный период;
• операции, требующие длительной иммобилизации;
• мутации в генах системы свёртывания (например Лейденовская мутация);

• ишемическая болезнь сердца в конкретный период или в анамнезе;
• инсульт или транзиторная ишемическая атака в конкретный период или в анамнезе;
• осложнённые болезни клапанов сердца, сопровождающиеся лёгочной гипертензией, фибрилляцией предсердий, эндокардитом;
• мигрени с аурой;
• рак молочной железы;
• сахарный диабет, осложнённый ретинопатией, нефропатией или нейропатией;
• острое течение вирусного гепатита;
• тяжёлый цирроз печени;
• опухоли печени — аденома, гепатома;
• болезнь Рейно (при выявлении волчаночного антикоагулянта);
• наличие антител к антифосфолипидам.

• ингибиторы протеазы, усиленные ритонавиром (лечение ВИЧ);
• противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин, ламотриджин);
• рифампицин, рифабутин (антибиотики; применяются главным образом для лечения туберкулёза).

Не рекомендуется использовать комбинированные контрацептивы в течение 3—6 недель после родов из-за повышения вероятности тромбоэмболии.

Кормящие мамы могут применять комбинированные контрацептивы со второго месяца после родов. Однако есть основания полагать, что эти препараты могут негативно отражаться на лактации. Так что в это время лучше выбирать только прогестиновые препараты (таблетки, имплантат, спираль).

Что касается применения контрацептивов после аборта или выкидыша — если женщина начала приём контрацептивов в день операции, необходимости в дополнительных способах контрацепции нет. Если применение комбинированных контрацептивов началось позднее, нужно использовать дополнительные способы контрацепции в первые семь дней.

Практически во всех ситуациях возможно переключение с других способов контрацепции на комбинированные контрацептивы без какого-либо перерыва.

1. Наличие противопоказаний (перечислены выше). Гинеколог должен выявить у пациентки все возможные хронические заболевания и риски.
2. Так как тяжёлая артериальная гипертензия — это противопоказание к приёму комбинированных контрацептивов, измерение артериального давления (АД) или выяснение нормальных «рабочих» показателей АД пациентки — единственное обследование, действительно рекомендованное перед началом применения этих контрацептивов.
3. Биохимия крови (точнее ферментов печени) и мутации в генах системы свёртывания крови (F2, F5) не входит в обязательный перечень исследований перед назначением комбинированных контрацептивов. Распространённость нарушений в генах системы свёртывания и бессимптомных заболеваний печени относительно мала, поэтому такое обследование экономически нецелесообразно. Другими словами — хорошо бы, но дорого. Поэтому своим пациенткам я всё же рекомендую сдать эти анализы, но говорю, что это моё пожелание, а не директива.

После начала приёма комбинированных контрацептивов не требуется дополнительных обследований (кроме обязательных профилактических визитов и анализов). Обратиться к врачу следует, если появились нежелательные явления, неудобно использовать выбранный метод или возникли любые другие проблемы.

• Если прошло менее 48 часов с момента приёма последней таблетки, следует принять пропущенную таблетку и далее пить таблетки в положенное время (даже если это означает приём двух таблеток в один день). Использовать дополнительные методы контрацепции не обязательно. Если в этом цикле были пропущены таблетки и ранее, обсудите с врачом, нужно ли прибегать к экстренным методам контрацепции.
• Если прошло более 48 часов, нужно принять только последнюю из пропущенных таблеток и далее принимать таблетки в положенное время. При этом необходимо использовать дополнительные средства контрацепции в течение семи дней.

Если таблетки были пропущены на последней неделе приёма, обсудите с врачом, насколько необходимо использовать экстренные методы контрацепции, пропустить «пустые» таблетки или начать новую пачку без перерыва. Например, если женщина вспомнила в среду утром, что не приняла таблетку в понедельник и вторник (она принимает таблетки вечером), стоит выпить только таблетку за вторник, а остальные пропущенные выкинуть. В этом случае партнёры должны использовать презерватив в течение семи дней. Этим же рекомендациям стоит следовать, когда у женщины случается рвота после приёма одной или нескольких таблеток.

• Если прошло менее 48 часов с того момента, когда девушка должна была прикрепить новый пластырь, нужно всё равно это сделать. После этого не надо сдвигать день смены пластыря: если меняете пластыри по вторникам, а в один цикл забыли и поменяли в среду, следующий всё равно нужно приклеить во вторник. Применение дополнительных методов контрацепции не требуется. Если в этом цикле вы уже забывали приклеивать новый пластырь, обсудите с врачом экстренные методы контрацепции.
• Если прошло более 48 часов, приклейте новый пластырь, далее используйте дополнительные средства контрацепции в течение семи дней. Если пластырь на третьей неделе тоже прикрепили не вовремя, обсудите с врачом необходимость применения экстренных методов контрацепции или пропуска перерыва.

• Если прошло менее 48 часов с того момента, когда нужно ввести новое кольцо, необходимо сделать это как можно быстрее и не сдвигать день, когда кольцо надо извлечь. Применение дополнительных методов контрацепции не требуется.
• Если прошло более 48 часов, следует ввести новое кольцо как можно быстрее и не менять день, когда кольцо надо извлечь. Далее используйте дополнительные средства контрацепции в течение семи дней. Если в предыдущие пять дней были незащищённые половые контакты, обсудите с врачом необходимость приёма экстренных методов контрацепции.