7 мифов о мигрени, в которые пора перестать верить

Силу боли мы оцениваем по 10-балльной шкале: 0 баллов — боли нет, 10 — самая сильная боль в вашей жизни (не обязательно головная). Приступы мигрени пациенты обычно оценивают в 7-8 баллов, в тяжёлых случаях, когда приходится вызывать скорую помощь, может доходить и до 10. При этом мигрень не самая сильная головная боль из существующих — боль при кровоизлиянии в мозг намного интенсивнее, она нарастает до пика в течение короткого времени и называется громоподобной.

Сосуды же и их патология крайне редко становятся причиной головной боли: головной мозг лишён болевых рецепторов и физически не может болеть. Я привожу пациентам такой пример: есть нейрохирургические операции на головном мозге, когда удаляют опухоль, которая находится близко к речевой зоне. И чтобы человеку сохранить речь, его будят во время операции и просят разговаривать. Он при этом не испытывает боли. Часто не чувствует он её и при ишемическом инсульте — нарушении кровоснабжения мозга.

Есть боли, вызванные поражением сосудов: аневризмами, артериовенозной мальформацией, диссекцией артерии из-за травмы. Но это экстренные состояния, требующие немедленного медицинского вмешательства, а не однообразная головная боль, которая беспокоит десятилетиями.

По поводу шеи: разного рода грыжи и протрузии не ведут к мигрени и часто обнаруживаются у здоровых людей. Однако есть иной тип головной боли, связанный с шеей — цервикогенный: болевые ощущения всегда возникают при воздействии на шейный отдел. Если в его верхних суставах (1—3) есть какие-то изменения (артрит, подвывих и прочее), человек может ощущать отражённую боль в области темени или лба. Тогда при определённых движениях шеи (вправо — влево, назад) или при нажатии в проекции этих суставов всегда возникает головная боль. Именно поэтому её и легко опознать даже при простом осмотре.

Добавлю, что иногда боль в шее сопутствует мигрени. Очень часто перед приступом у человека «закладывает шею»: ему хочется её размять, он испытывает дискомфорт. И через несколько часов у него начинается головная боль. Почему так происходит? Ядро тройничного нерва опускается очень низко, до второго и даже третьего шейного сегмента. Оно контактирует в том числе и с нервными клетками — они отвечают за движения мышцами, которые находятся в верхнем шейном отделе. Именно поэтому при приступе мигрени ядро активируется и вызывает то самое напряжение мышц. Так что этот дискомфорт — следствие мигрени, а не её причина.

• Первый флажок — громоподобные и очень интенсивные боли. Это грозный симптом внутричерепного кровоизлияния.
• Второй — если головные боли впервые появились после 50 лет.
• Третий — если головные боли резко изменили свой характер.
• Четвёртый — если головные боли провоцирует кашель, чихание, натуживание, смена положения тела.
• Пятый — если невролог на приёме находит очаговую неврологическую симптоматику (повышение или снижение рефлексов, нарушения движений глаз и тому подобное).

Когда «красных флажков» нет, но есть характерные для мигрени жалобы, я не вижу смысла в дальнейшем обследовании. На МРТ часто находят незначительные изменения, которые считаются вариантом нормы. ЭЭГ нужна только для диагностики эпилепсии. УЗИ сосудов шеи важно, если у человека есть риск развития атеросклероза. Ещё одно бесполезное исследование — это РЭГ, которое было придумано в 60-е годы прошлого века. Оно якобы показывает кровенаполнение сосудов и часто описывает нарушение венозного оттока, но это полная чушь. Часто пациенты после этих исследований приходят с диагнозами вегетососудистая дистония (если пациенту ещё нет 40 лет) или дисциркуляторная энцефалопатия (если ему больше 40) — псевдодиагнозы, которые существуют только на постсоветском пространстве.

В чём суть ауры? Кора головного мозга строго поделена на определённые зоны: затылок — зрение, висок — речь, слух, ближе к лобной части — чувствительные и двигательные зоны. В нейронах возникает волна электрического возбуждения, которая сменяется периодом молчания, ингибирования электрической активности. И эта волна перемещается по клеткам, обычно от затылочной зоны ко лбу. И проходя по коре головного мозга, они вызывает те самые симптомы.

Есть также продромальный период мигрени. Человек может испытывать не совсем специфические симптомы за несколько часов или даже за несколько суток до начала фазы головной боли. Например, частые позёвывания, сонливость, нарушение пищевого поведения (хочется сладкого или мутит от любой еды), ощущение задержки жидкости или учащённое мочеиспускание. Всё это предваряет фазу головной боли. Во время такого периода на МРТ видны изменения активности гипоталамуса: есть предположение, что он генерирует приступ мигрени. Есть и постдромальный период (до 48 часов), когда голова уже не болит, но человек разбит, сонлив и чувствует себя нездоровым.

Подход купирования приступов рационален, когда они редкие (не чаще четырёх в месяц), не сопровождаются полной потерей трудоспособности. Избыточный приём любых обезболивающих при мигрени или головной боли напряжения может привести к другому типу головной боли — лекарственно индуцированной (когда голова болит от самих обезболивающих). Чтобы этого не происходило, мы назначаем пациенту профилактическую терапию. Её цель — сделать приступы более редкими. Для этого, в частности, используются препараты из группы бета-блокаторов, антидепрессантов, противоэпилептических средств и даже ботокс. Они эффективны, судя по результатам международных исследований, но механизм их действия до конца не изучен. Сейчас произошла революция: появились препараты, блокирующие CGRP, в виде инъекций, которые нужно применять один раз в месяц или даже один раз в квартал. Их зарегистрировали в этом году в США. Пока они дорогие — цена одной инъекции доходит до 600 долларов. Но они могут существенно изменить подход к лечению мигрени.

Кроме того, мы обучаем пациентов немедикаментозным методам профилактики. Мы пытаемся вместе найти триггеры мигрени: голод, определённые продукты, нехватка или избыток сна, стрессы. Советуем регулярную физическую нагрузку, йогу и тому подобное. Но такие методы работают только в комплексе с медикаментозной терапией.

Есть рейтинг ВОЗ The Global Burden of Disease Study, в котором оценивается, помимо прочих параметров, какие заболевания чаще всего вызывают нетрудоспособность населения. Заболевания выстроены по количеству лет, которые человек живёт с нетрудоспособностью. Мигрень здесь находится на шестом месте (для женщин на третьем). Это очень дорогое заболевание. В Европе от мигрени экономика теряет 111 миллиардов евро ежегодно. Это и пропущенные рабочие дни, и те, когда человек пришёл на работу, но не может из-за боли выполнять свои обязанности.