Мигрень — это обычная головная боль, она связана с заболеваниями сосудов, и её можно излечить. Всё это неправда. Разрушаем эти и другие мифы вместе с врачом-неврологом, цефалгологом (специалистом по головной боли) и основателем Университетской клиники головной боли Кириллом Скоробогатых.

Миф 1: мигрень — это любая головная боль

Понятия «головная боль» и «мигрень» не синонимы. Мигрень — это лишь один из диагнозов, который входит в Международную классификацию головных болей. Всего их около 200. Они делятся на две большие группы: первичные (головная боль — самостоятельное заболевание) и вторичные (головная боль — симптом другой болезни, например гайморита, внутричерепного кровоизлияния, опухоли головного мозга). Наименований вторичных головных болей много, но статистически, как говорит невролог Кирилл Скоробогатых, чаще встречаются первичные: 90% против 10%. Группа первичных болей включает около 20 состояний, но в 99% случаев встречаются только два: мигрень и головная боль напряжения. Говоря «мигрень», врачи подразумевают не только сами приступы головной боли, но и склонность человека к их возникновению.
 

Кирилл Скоробогатых

врач-невролог, цефалголог, основатель Университетской клиники головной боли
— Диагноз «мигрень» ставится на основании характеристик головной боли. Эти боли длятся от 4 до 72 часов и соответствуют следующим параметрам: средней или высокой интенсивности, чаще односторонние и пульсирующие, ограничивают физическую нагрузку (наклоны, ходьба по лестнице и другие действия усиливают боль). Не обязательно наличие всех признаков — для постановки диагноза достаточно двух. Например, мигрень может быть и двусторонней, но при этом довольно сильной и пульсирующей. Обязательно должен быть как минимум один из сопутствующих головной боли симптомов: тошнота и/или дискомфорт от света или звука.

 

Силу боли мы оцениваем по 10-балльной шкале: 0 баллов — боли нет, 10 — самая сильная боль в вашей жизни (не обязательно головная). Приступы мигрени пациенты обычно оценивают в 7-8 баллов, в тяжёлых случаях, когда приходится вызывать скорую помощь, может доходить и до 10. При этом мигрень не самая сильная головная боль из существующих — боль при кровоизлиянии в мозг намного интенсивнее, она нарастает до пика в течение короткого времени и называется громоподобной.

Миф 2: мигрень возникает из-за проблем с сосудами или шеей

В понимании обывателя такое объяснение имеет смысл: во время приступа кажется, что голову буквально распирает изнутри, теории о нарушении венозного оттока крови из головного мозга или сдавливании нерва или артерии в шее выглядят логичными. Из тех же предположений исходили и медики, начиная исследовать мигрень. Но сейчас удалось понять, что эти приступы вызваны иными причинами.
 

Кирилл Скоробогатых

врач-невролог, цефалголог, основатель Университетской клиники головной боли
— Любая боль в области головы (например зубная или та, что возникает, если дотронуться иголкой до кожи лица) — результат раздражения окончаний тройничного нерва. По нему сигнал боли попадает в его ядро. Оттуда — в серое вещество, которое помогает человеку осознавать, что он испытывает боль. При мигрени всё наоборот: сначала возникает активация ядра тройничного нерва. Человек испытывает боль, хотя её источника нет. Почему ядро становится активным? У человека с мигренью для этого есть генетические предпосылки — мы ещё не выявили этот ген, но знаем, что мигрень передаётся по наследству, особенно по женской линии. Эта система тройничного нерва очень восприимчива к провокаторам (эмоциональный стресс, голод, начало менструального цикла у женщин) и может в любой момент повысить свою активность и начать генерировать боль.

 

Сосуды же и их патология крайне редко становятся причиной головной боли: головной мозг лишён болевых рецепторов и физически не может болеть. Я привожу пациентам такой пример: есть нейрохирургические операции на головном мозге, когда удаляют опухоль, которая находится близко к речевой зоне. И чтобы человеку сохранить речь, его будят во время операции и просят разговаривать. Он при этом не испытывает боли. Часто не чувствует он её и при ишемическом инсульте — нарушении кровоснабжения мозга.

 

Есть боли, вызванные поражением сосудов: аневризмами, артериовенозной мальформацией, диссекцией артерии из-за травмы. Но это экстренные состояния, требующие немедленного медицинского вмешательства, а не однообразная головная боль, которая беспокоит десятилетиями.

 

По поводу шеи: разного рода грыжи и протрузии не ведут к мигрени и часто обнаруживаются у здоровых людей. Однако есть иной тип головной боли, связанный с шеей — цервикогенный: болевые ощущения всегда возникают при воздействии на шейный отдел. Если в его верхних суставах (1—3) есть какие-то изменения (артрит, подвывих и прочее), человек может ощущать отражённую боль в области темени или лба. Тогда при определённых движениях шеи (вправо — влево, назад) или при нажатии в проекции этих суставов всегда возникает головная боль. Именно поэтому её и легко опознать даже при простом осмотре.

 

Добавлю, что иногда боль в шее сопутствует мигрени. Очень часто перед приступом у человека «закладывает шею»: ему хочется её размять, он испытывает дискомфорт. И через несколько часов у него начинается головная боль. Почему так происходит? Ядро тройничного нерва опускается очень низко, до второго и даже третьего шейного сегмента. Оно контактирует в том числе и с нервными клетками — они отвечают за движения мышцами, которые находятся в верхнем шейном отделе. Именно поэтому при приступе мигрени ядро активируется и вызывает то самое напряжение мышц. Так что этот дискомфорт — следствие мигрени, а не её причина.

Миф 3: мигрень требует тщательной диагностики

Чаще всего пациенты, страдающие мигренью, приходят к неврологу с огромной папкой исследований: ежегодные МРТ, УЗИ сосудов шеи, ЭЭГ и РЭГ. И все они не имеют никакой диагностической ценности. Мы уже выяснили, что диагноз «мигрень» не связан с шеей и сосудами и ставится по определённым жалобам пациента. Поиск дополнительных причин только уводит в сторону гипердиагностики.
 

Кирилл Скоробогатых

врач-невролог, цефалголог, основатель Университетской клиники головной боли
— Когда пациенты приходят к нам на приём, первое, что мы делаем — пытаемся заподозрить вторичную головную боль. Для этого у нас есть «красные флажки»:

 

  • Первый флажок — громоподобные и очень интенсивные боли. Это грозный симптом внутричерепного кровоизлияния.
  • Второй — если головные боли впервые появились после 50 лет.
  • Третий — если головные боли резко изменили свой характер.
  • Четвёртый — если головные боли провоцирует кашель, чихание, натуживание, смена положения тела.
  • Пятый — если невролог на приёме находит очаговую неврологическую симптоматику (повышение или снижение рефлексов, нарушения движений глаз и тому подобное).

 

Когда «красных флажков» нет, но есть характерные для мигрени жалобы, я не вижу смысла в дальнейшем обследовании. На МРТ часто находят незначительные изменения, которые считаются вариантом нормы. ЭЭГ нужна только для диагностики эпилепсии. УЗИ сосудов шеи важно, если у человека есть риск развития атеросклероза. Ещё одно бесполезное исследование — это РЭГ, которое было придумано в 60-е годы прошлого века. Оно якобы показывает кровенаполнение сосудов и часто описывает нарушение венозного оттока, но это полная чушь. Часто пациенты после этих исследований приходят с диагнозами вегетососудистая дистония (если пациенту ещё нет 40 лет) или дисциркуляторная энцефалопатия (если ему больше 40) — псевдодиагнозы, которые существуют только на постсоветском пространстве.

Миф 4: мигрень — это только головная боль

Во время приступа пациента беспокоит не только боль, но и тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь. А некоторые люди начинают чувствовать приближение приступа за несколько часов и даже дней до его начала.
 

Кирилл Скоробогатых

врач-невролог, цефалголог, основатель Университетской клиники головной боли
— Примерно у четверти пациентов есть так называемая аура мигрени. Это преходящие неврологические нарушения, которые часто возникают до начала головной боли, но могут её и сопровождать. Чаще всего нарушения зрительные. Например, у человека с одной стороны возникает ощущение мути перед глазами, очаг постепенно разрастается, вокруг него появляется радужная корона, потом все эти симптомы полностью исчезают и начинается головная боль. Такие «спецэффекты» обычно длятся от 5 до 60 минут. Бывают и чувствительные симптомы: возникает онемение в области кисти, потом оно распространяется на предплечье, плечо, лицо, язык, и затем тоже полностью исчезает. Некоторые описывают речевые нарушения — афазию, когда сложно подобрать слово.

 

В чём суть ауры? Кора головного мозга строго поделена на определённые зоны: затылок — зрение, висок — речь, слух, ближе к лобной части — чувствительные и двигательные зоны. В нейронах возникает волна электрического возбуждения, которая сменяется периодом молчания, ингибирования электрической активности. И эта волна перемещается по клеткам, обычно от затылочной зоны ко лбу. И проходя по коре головного мозга, они вызывает те самые симптомы.

 

Есть также продромальный период мигрени. Человек может испытывать не совсем специфические симптомы за несколько часов или даже за несколько суток до начала фазы головной боли. Например, частые позёвывания, сонливость, нарушение пищевого поведения (хочется сладкого или мутит от любой еды), ощущение задержки жидкости или учащённое мочеиспускание. Всё это предваряет фазу головной боли. Во время такого периода на МРТ видны изменения активности гипоталамуса: есть предположение, что он генерирует приступ мигрени. Есть и постдромальный период (до 48 часов), когда голова уже не болит, но человек разбит, сонлив и чувствует себя нездоровым.

Миф 5: мигрень можно вылечить

К сожалению, нет. Это стало понятно, когда выявилась её причина. Но медицина научилась купировать приступы, предотвращать их и с каждым годом преуспевает в этом всё больше.
 

Кирилл Скоробогатых

врач-невролог, цефалголог, основатель Университетской клиники головной боли
— Есть два принципа лечения мигрени: купирование приступов и их профилактика. Для купирования приступов можно использовать разные препараты, в том числе и обычные обезболивающие: парацетамол в адекватной дозе (1 грамм) и обычный ибупрофен (400 или 600 миллиграммов). Критерий эффективности: боль проходит в течение двух часов и не возвращается в течение двух суток. Если обезболивающие не работают, назначаются специальные препараты — триптаны. Они действуют на серотониновые рецепторы определённых подтипов: 1B и 1D. Триптаны блокируют выработку CGRP (кальцитонин ген-родственный пептид). Это нейротрансмиттер, который передаёт информацию о боли в системе тройничного нерва. У триптанов есть побочный эффект — они сужают сосуды. Поэтому их нельзя использовать тем, кто перенёс инфаркт или инсульт. Сейчас испытывают новые препараты — дитаны, которые действуют на серотониновые рецепторы подтипа 1F (они есть в системе тройничного нерва, но отсутствуют на сосудах). Такие препараты могут снимать боль без вазоконстрикторного действия.

 

Подход купирования приступов рационален, когда они редкие (не чаще четырёх в месяц), не сопровождаются полной потерей трудоспособности. Избыточный приём любых обезболивающих при мигрени или головной боли напряжения может привести к другому типу головной боли — лекарственно индуцированной (когда голова болит от самих обезболивающих). Чтобы этого не происходило, мы назначаем пациенту профилактическую терапию. Её цель — сделать приступы более редкими. Для этого, в частности, используются препараты из группы бета-блокаторов, антидепрессантов, противоэпилептических средств и даже ботокс. Они эффективны, судя по результатам международных исследований, но механизм их действия до конца не изучен. Сейчас произошла революция: появились препараты, блокирующие CGRP, в виде инъекций, которые нужно применять один раз в месяц или даже один раз в квартал. Их зарегистрировали в этом году в США. Пока они дорогие — цена одной инъекции доходит до 600 долларов. Но они могут существенно изменить подход к лечению мигрени.

 

Кроме того, мы обучаем пациентов немедикаментозным методам профилактики. Мы пытаемся вместе найти триггеры мигрени: голод, определённые продукты, нехватка или избыток сна, стрессы. Советуем регулярную физическую нагрузку, йогу и тому подобное. Но такие методы работают только в комплексе с медикаментозной терапией.

Миф 6: у мужчин не бывает мигрени

Здесь скажем коротко: бывает, хоть и реже. Соотношение мужчин и женщин с таким диагнозом — примерно один к трём. Причём у мальчиков до пубертатного возраста мигрень бывает чаще, чем у девочек.
 

Кирилл Скоробогатых

врач-невролог, цефалголог, основатель Университетской клиники головной боли
— Очевидно, возникновение мигрени как-то связано с женскими половыми гормонами, но как — пока непонятно. Потому же у пациенток возникает менструальная мигрень — когда приступы бывают только в первые дни цикла, при резком изменении гормонального фона. А у беременных, наоборот, приступы исчезают (у 70—80%). Но после окончания лактации или после родов они возвращаются.

Миф 7: люди, которые пропускают работу из-за мигрени, просто симулируют

В России около 20% трудоспособного населения страдает мигренью. Так как оформлять больничный при каждом приступе невозможно, при тяжёлом приступе люди, как правило, остаются дома и берут выходной за свой счёт. Терпеть такое готов не каждый начальник, поэтому многие выбирают другой путь: принять таблетки и прийти на работу. Однако эффективность работы сотрудника с приступом мигрени почти нулевая.
 

Кирилл Скоробогатых

врач-невролог, цефалголог, основатель Университетской клиники головной боли
— Приступ мигрени сильно влияет на когнитивные способности человека. Порой настолько, что способность человека воспринимать информацию снижается до уровня пациента с болезнью Альцгеймера.

 

Есть рейтинг ВОЗ The Global Burden of Disease Study, в котором оценивается, помимо прочих параметров, какие заболевания чаще всего вызывают нетрудоспособность населения. Заболевания выстроены по количеству лет, которые человек живёт с нетрудоспособностью. Мигрень здесь находится на шестом месте (для женщин на третьем). Это очень дорогое заболевание. В Европе от мигрени экономика теряет 111 миллиардов евро ежегодно. Это и пропущенные рабочие дни, и те, когда человек пришёл на работу, но не может из-за боли выполнять свои обязанности.