В чём преимущества доказательной медицины? Почему так важно искать врачей, которые придерживаются принципов доказательной медицины, и как их найти? Разобраться в этих вопросах нам помогла кандидат медицинских наук, врач аллерголог-иммунолог, главный врач Everyday Clinic Ольга Жоголева.

Что такое доказательная медицина

Термин «доказательная медицина» звучит немного странно и даже подозрительно. Какой же ещё должна быть официальная медицинская помощь, которую можно получить в клинике, если не основанной на точных научных данных?

На самом деле даже во вполне серьёзной клинической практике существует два подхода к лечению пациентов:

1. «Импрессионистский»

Этот подход основан на впечатлениях, убеждениях и клиническом опыте доктора. У импрессионистского подхода есть серьёзный недостаток: он ограничен опытом одного врача, который работает в конкретной больнице конкретного города. Если однажды такой врач назначил пациенту терапию и она помогла, то в следующий раз, если врачу встретится пациент с такими же симптомами заболевания, он захочет назначить ему аналогичное лечение.

Но со времени встречи с первым пациентом могло пройти несколько лет, а медицина развивается быстро. За это время, скорее всего, успели появиться более эффективные лекарства без неприятных побочных эффектов. Правда, врач, который привык полагаться на собственный опыт, об этом так и не узнает.

2. «Доказательный»

Этот подход основан на данных лучших клинических исследований, которые доктор сопоставляет со своим опытом и адаптирует для пациента. Клинические рекомендации разрабатываются «по рецепту» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а занимается этим Международная сеть разработчиков клинических руководств — Guidelines International Network (GIN). В состав GIN входят 42 медицинские организации из 23 стран.

У доказательного подхода есть важное преимущество: врач может ориентироваться не только на собственные профессиональные навыки и информацию о состоянии здоровья пациента, но и на опыт тысяч других докторов, которые лечили миллионы пациентов по всему миру. Эта информация содержится в высококачественных научных исследованиях (их публикуют в медицинских журналах, например New England Journal of Medicine, JAMA: The Journal of the American Medical Association и BMJ: The British Medical Journal).

 

Ольга Жоголева

к. м. н., главный врач Everyday Clinic
— Важная особенность доказательной медицины в том, что она не исключает личный опыт врача и не является шаблонной, как ошибочно полагают некоторые критики подхода. В каждом конкретном случае врач подбирает обследование и терапию в соответствии с особенностями пациента. Однако основывается в своём выборе не только на личном опыте и врачебной интуиции, но и на научной базе. При прочих равных условиях правильный врач в первую очередь выберет тот вид лечения, который наиболее безопасен и эффективен согласно имеющимся результатам исследований.

Однако бывают случаи, в которых невозможно опереться на такие исследования: например при редких заболеваниях или необычном течении болезни у конкретного пациента, когда многочисленных исследований может не быть. В этом случае, пользуясь специальной пирамидой доказательств, врач снова будет выбирать наилучший для конкретного пациента вариант лечения, который может быть основан и на мнении экспертов, — если, конечно, ничего лучше нет.

В то же время, если для конкретной ситуации существуют результаты многочисленных исследований и они противоречат представлениям самого доктора о течении заболевания, он должен отдать предпочтение результатам исследований. В этом и заключается научно обоснованный подход современного врача.

Как работает врач, который придерживается принципов доказательной медицины

Принципы работы «доказательного» врача сформулировал профессор Дэвид Сэкетт, один из основоположников доказательной медицины. Чтобы докопаться до истины, правильный доктор проделывает большую работу, которую можно разбить на 5 этапов.

1. Формулирует проблему

«Скажем, на приём к врачу-аллергологу приходит человек с крапивницей — зудящей волдырной сыпью, похожей на укусы насекомых, — рассказывает Ольга Жоголева. — Врач должен сформулировать вопросы, на которые ему предстоит найти ответы: с чем связана эта сыпь, является ли она проявлением аллергии, какое обследование и лечение необходимо провести».

2. Собирает информацию

«В нашем случае врач оценивает состояние пациента, собирает информацию об обстоятельствах возникновения сыпи и узнаёт, что сыпь возникает в разное время дня без связи с рационом, в том числе натощак, сыпь существует около двух недель, за это время человек не употреблял новые продукты и находился в привычной обстановке.

Врач анализирует имеющиеся у него варианты действий: с одной стороны, старшие коллеги утверждают, что крапивница всегда говорит об аллергии или паразитах, и рекомендуют многостороннее обследование и строгую диету. С другой стороны, международные клинические рекомендации по крапивнице Ga2Len 2019 года, основанные на качественных медицинских исследованиях, говорят о том, что, во-первых, при острой крапивнице никакое обследование не показано, если нет чёткой временной причинно-следственной связи с одним и тем же аллергеном. А во-вторых, основная причина острой крапивницы — не аллергия, а инфекционное заболевание», — поясняет Ольга Жоголева.

3. Оценивает качество информации

«Наш врач, сравнив качество имеющейся в его распоряжении информации, отдаст предпочтение международным клиническим рекомендациям. В пирамиде доказательств метаанализы крупных качественных исследований имеют приоритет перед личным мнением экспертов», — рассказывает Ольга Жоголева.

4. Применяет полученную информацию для лечения пациента

«Наш доктор задаёт пациенту несколько уточняющих вопросов и выясняет, что параллельно с крапивницей у человека возник насморк и кашель. Это подтверждает не аллергическое, а инфекционное происхождение крапивницы — как и указано в клинических рекомендациях», — поясняет Ольга Жоголева.

5. Оценивает результат и делает выводы

«Опираясь на клинические рекомендации, наш врач не назначает лишних обследований. Тем самым он экономит финансы семьи пациента, избегает эмоционального травмирования пациента, не назначает ненужную диету, которая могла бы значительно снизить качество жизни пациента и его семьи.

Вместо этого он за один приём подбирает необходимое лечение, ускоряя получение результата, и успокаивает семью пациента, снижая уровень тревожности. Так он повышает комплаенс — то есть увеличивает шансы, что пациент будет следовать назначенному лечению», — рассказывает Ольга Жоголева.

 

Ольга Жоголева

к. м. н., главный врач Everyday Clinic
— Самое сложное в работе врача — третий этап, когда доктор должен оценить имеющуюся информацию, в том числе её качество, и выбрать наиболее подходящую для клинического случая стратегию. Объём информации определяется эрудицией врача и — в современном мире — способностью читать на английском.

Именно здесь кроется наиболее коварный подвох: в отечественной медицине, много десятков лет ставящей во главу угла авторитет отдельного профессора, многим специалистам сложно критически относиться к «мнению» кафедрального эксперта и корректно анализировать доступную информацию.

Тем не менее только описанные выше этапы являются верной стратегией в современной медицине и должны быть частью ежедневной работы любого специалиста. Только если врач следует этому подходу, мы можем говорить о качественной медицинской помощи, а не о шаблонном устаревшем лечении.

Как найти правильного врача

В нашей стране с каждым годом становится всё больше врачей, которые предпочитают доказательный подход к медицинской практике. Многие из этих докторов ведут блоги для пациентов и объединяются в группы, чтобы их было легче найти. Давайте посмотрим, как это правильно делать.

1. Поискать на сайтах и в сообществах о доказательной медицине

  • Evidence Based Club. Клуб доказательной медицины — образовательный ресурс для врачей. В рубрике «Врачи» можно прочитать статьи о медицине, написанные на доступном для пациентов языке, а заодно узнать фамилию автора — специалиста по интересующей вас врачебной специальности.
  • Лига доказательной медицины в Краснодаре. Это канал для докторов с подборкой медицинской литературы. Пациенту имеет смысл не только почитать статьи, написанные простым и доступным языком, но и заглянуть в список подписчиков. Там можно найти очень хорошего доктора, который практикует в вашем городе.
  • Сообщества для пациентов в социальных сетях. Здесь нужно быть особенно внимательным: в группах в инстаграме и фейсбуке нередко продают услуги специалисты, которые не только не являются «доказательными» врачами, но часто в принципе не имеют медицинского образования. Однако бывают исключения. Например, доктор Ольга Жоголева рекомендует группу инстаграма dokazatelnyemamy. Проверенных специалистов можно найти по хештегам #географиядоказательных и #навигатордоказательныхврачей.
  • EBMd. Невролог и доказательный врач Никита Жуков, создатель медицинской онлайн-энциклопедии Encyclopatia, недавно запустил новый некоммерческий проект EBMd. Это список российских врачей, которые придерживаются принципов доказательной медицины. Проект существует недавно, и база врачей пока невелика. Это в основном известные доктора из крупных городов. Если вам не удалось найти доктора в вашем городе, предлагаем «проверить врача на прочность» самостоятельно.

2. Оценить работу врача на приёме

К сожалению, отзывы и рейтинги клиник — далеко не гарантия качества работы доктора. Зачастую единственный способ проверить, насколько врач хорош, — прийти к нему на приём и побеседовать лично.
 

Ольга Жоголева

к. м. н., главный врач Everyday Clinic
— Чего никогда не будет делать врач, который придерживается принципов доказательной медицины:

  • рекомендовать применение гомеопатических препаратов;
  • предлагать вылечить вирусные болезни — избавить от вируса папилломы человека, вируса Эпштейна-Барра, вируса герпеса 6 типа;
  • «поднимать» или «поддерживать» иммунитет.

Как понять, что врач придерживается принципов доказательной медицины? В большинстве случаев он:

  • может объяснить, чем руководствуется в выборе того или иного метода обследования и лечения;
  • ссылается на те или иные достоверные научные источники.

Но нужно помнить: среди врачей есть интроверты, мизантропы и просто не очень общительные люди. Поэтому сухой или односложный ответ на ваш вопрос не всегда говорит о том, что врачу не на что сослаться. Возможно, специалист ограничен во времени и хочет потратить его более продуктивно. Не стоит негативно воспринимать то, что врач не ответил на все ваши вопросы, — это далеко не всегда характеризует его отрицательно.

3. Проверить лекарства, которые назначил врач

Есть ещё один косвенный способ проверки врача «на доказательность» — проанализировать назначения, которые он сделал. Для этого можно заглянуть в «Расстрельный список препаратов», который составил Никита Жуков. Если доктор не назначил вам лекарств из этого списка, это, конечно, не гарантия его доказательности, но уже хороший знак.
 

Ольга Жоголева

к. м. н., главный врач Everyday Clinic
— При этом важно понимать, что список Никиты Жукова не идеален. Часть препаратов, по мнению доказательных экспертов, поспешно внесены в этот список.

Например, ферменты поджелудочной железы используются при врождённой недостаточности её функции, а эффективность бактериальных лизатов подтверждена результатами исследований, поэтому их можно использовать в некоторых клинических ситуациях.

Поэтому, если вы всё-таки обнаружили назначенный вам препарат в списке Никиты, советую обсудить назначение с вашим врачом.